20歳以上の被保険者・被扶養者で、保険適用となる禁煙治療をした方

※保険適用となる禁煙治療を受ることができる方とは

• ニコチン依存症と診断された方(スクリーニングテストで5点以上)
• 35歳以上の場合、1日の喫煙本数×喫煙年数が200以上の方
• すぐに禁煙したい意思のある方
• 禁煙治療について医師から説明を受け、治療を受けることを文書にて同意された方

※治療の詳細については、禁煙外来を実施している医療機関へお問合せください。
参考リンク　全国禁煙外来・禁煙クリニック一覧

※過去に禁煙達成出来なかった方で2回目以降の宣言の場合、宣言時の補助金(5,000円)は支給されませんが、宣言時の申請書は必ずご提出ください。

※禁煙が達成できなかった場合、達成時の補助金は支給されません。

①禁煙をはじめた時

• 禁煙外来補助金申請書【禁煙宣言】
• 記入例

• 病院の領収書と診療明細書(初回分)
• 処方薬の領収書(初回分)

②禁煙を達成した時

• 禁煙外来補助金申請書【卒煙(終了)時】
• 記入例

• 病院の領収書と診療明細書(２回目～５回目)
• 処方薬の領収書(２回目～５回目)
• 卒煙証明書(医療機関で発行された場合にはコピーをご提出ください)

※提出前にご確認ください

• 自費診療の場合は補助対象外となりますのでご注意ください。
• 領収書のコピーは受付できませんので、原紙をご提出ください。
• 領収書の宛名に禁煙治療受診者の名前が入っていることをご確認ください。
• 卒煙証明書はコピーでの提出可能です。