申請書一覧
お問い合わせ・申請書を記入する前にご確認ください
被保険者証について
- ①被保険者と被扶養者
- 被保険者…当組合の加入事業所に就職した方。保険証に「本人」と記載されております。
- 被扶養者…被保険者のご家族の方。保険証に「家族」と記載されております。
- ②記号・番号・枝番
- お手持ちの保険証に記載されておりますのでご確認ください。
- ③資格取得年月日・認定年月日
- 資格を取得した日が記載されております。転勤等により資格取得日が変わります。入社日とは異なりますのでご注意ください。
- 被保険者(本人)の場合は「資格取得年月日」、被扶養者(家族)の場合は「認定年月日」と記載されております。
お手持ちの保険証に記載されておりますので、ご確認ください。
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- 記入例や注意事項を良くお読み頂き、もれの無いようご記入ください。
- 書式はPDFファイル形式です。印刷してご利用ください。
- プリンターがA3サイズの印刷に対応していない場合は、お勤めの事業所または健康保険組合までご連絡ください。
各種申請について
適用・給付(健康保険)
書式 | 用紙サイズ | 申請書式 | 記入例 | 説明 |
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健康保険被保険者証再交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | 保険証を紛失したとき | |
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書[A4両面] | 申請書式 | 記入例 | 退職した後は | |
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書式 | - | ||
健康保険被保険者証回収不能届 | 申請書式 | - | ||
【任意継続者用】 健康保険証・高齢受給者証 紛失届 | 申請書式 | - | ||
健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書式 | 記入例 | 医療費が高額になったとき | |
健康保険限度額適用認定証紛失届 | 申請書式 | 記入例 | ||
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 申請書式 | - | ||
出産育児一時金(付加金)請求書 | 申請書式 | 記入例 | 出産したとき | |
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) | 申請書式 | 記入例 | ||
出産手当金・出産手当付加金請求書 | 申請書式 | 記入例 | 出産で仕事を休んだとき | |
傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | 申請書式 | 記入例 | 病気で仕事を休んだとき | |
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 | 申請書式 | 記入例 | 死亡したとき | |
療養費支給申請書 | 申請書式 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき | |
海外療養費支給申請書 | 申請書式 | - | 海外で病気やけがをしたとき |
健康診断(ご本人)
健康診断(ご家族)
書式 | 用紙サイズ | 申請書式 | 記入例 | 説明 |
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被扶養者の成人病検診(特定健診含む)補助金交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | 被扶養者検診 (特定健診含む) |
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被扶養者の成人病検診(特定健診含む)・婦人科検診補助金交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | 被扶養者検診 (特定健診含む) 婦人科検診 |
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婦人科検診補助金交付申請書(被保険者・被扶養者 共通様式) | 申請書式 | 記入例 | 婦人科検診 | |
子宮頸がん検診 補助金交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | 子宮頸(けい)がん検診 |
保健事業
書式 | 用紙サイズ | 申請書式 | 記入例 | 説明 |
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インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | インフルエンザワクチン予防接種補助 | |
風しんワクチン予防接種補助金交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | 風しんワクチン予防接種補助 | |
帯状疱疹ワクチン接種補助金申請書 | 申請書式 | 記入例 | 帯状疱疹ワクチン接種補助 | |
子宮頸がん予防ワクチン接種補助金交付申請書 | 申請書式 | 記入例 | 子宮頚がん予防ワクチン接種補助 | |
禁煙外来補助金申請書【禁煙宣言】 | 申請書式 | 記入例 | 禁煙外来補助 | |
禁煙外来補助金申請書【卒煙(終了)時】 | 申請書式 | 記入例 | 禁煙外来補助 | |
医療相談補助金申請書(セカンドオピニオン) | 申請書式 | 記入例 | 医療相談 (セカンドオピニオン) |
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保養所利用補助金申請書 | 申請書式 | 記入例 | 保養所利用補助金 |