お問い合わせ・申請書を記入する前にご確認ください

補助金申請書には保険証の記号・番号の記入が必要です。
確認方法については、下記のリンクよりご確認ください。

各種申請について

• 記入例や注意事項を良くお読み頂き、もれの無いようご記入ください。
• 書式はPDFファイル形式です。印刷してご利用ください。
• プリンターがA3サイズの印刷に対応していない場合は、お勤めの事業所または健康保険組合までご連絡ください。

適用・給付（健康保険）

書式	用紙サイズ	申請書式	記入例	説明
健康保険被保険者証再交付申請書		申請書式	記入例	資格確認書等の交付・再交付をするとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書［A4両面］		申請書式	記入例	退職した後は
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書		申請書式	－
健康保険被保険者証回収不能届		申請書式	－
【任意継続者用】 健康保険証・高齢受給者証　紛失届		申請書式	－
健康保険限度額適用認定申請書		申請書式	記入例	医療費が高額になったとき
健康保険限度額適用認定証紛失届		申請書式	記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		申請書式	－
出産育児一時金（付加金）請求書		申請書式	記入例	出産したとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）		申請書式	記入例
出産手当金・出産手当付加金請求書		申請書式	記入例	出産で仕事を休んだとき
傷病手当金・傷病手当付加金請求書		申請書式	記入例	病気で仕事を休んだとき
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書		申請書式	記入例	死亡したとき
療養費支給申請書		申請書式	記入例	立て替え払いをしたとき
海外療養費支給申請書		申請書式	－	海外で病気やけがをしたとき

健康診断（ご本人）

書式	用紙サイズ	申請書式	記入例	説明
成人病検診（特定健診含む）補助金交付申請書		申請書式	記入例	人間ドック (特定健診含む)
脳ドック検診補助金交付申請書		申請書式	記入例	脳ドック
成人病検診（特定健診含む）・脳ドック補助金交付申請書		申請書式	記入例	人間ドック (特定健診含む) 脳ドック
婦人科検診補助金交付申請書（被保険者・被扶養者 共通様式）		申請書式	記入例	婦人科検診
子宮頸がん検診 補助金交付申請書		申請書式	記入例	子宮頸（けい）がん検診

健康診断（ご家族）

書式	用紙サイズ	申請書式	記入例	説明
被扶養者の成人病検診（特定健診含む）補助金交付申請書		申請書式	記入例	被扶養者検診 （特定健診含む）
被扶養者の成人病検診（特定健診含む）・婦人科検診補助金交付申請書		申請書式	記入例	被扶養者検診 （特定健診含む） 婦人科検診
婦人科検診補助金交付申請書（被保険者・被扶養者 共通様式）		申請書式	記入例	婦人科検診
子宮頸がん検診 補助金交付申請書		申請書式	記入例	子宮頸（けい）がん検診

保健事業

書式	用紙サイズ	申請書式	記入例	説明
インフルエンザ予防接種補助金交付申請書		申請書式	記入例	インフルエンザワクチン予防接種補助
風しんワクチン予防接種補助金交付申請書		申請書式	記入例	風しんワクチン予防接種補助
帯状疱疹ワクチン接種補助金申請書		申請書式	記入例	帯状疱疹ワクチン接種補助
子宮頸がん予防ワクチン接種補助金交付申請書		申請書式	記入例	子宮頚がん予防ワクチン接種補助
新型コロナワクチン接種補助金申請書		申請書式	記入例	新型コロナワクチン接種補助金申請書
禁煙外来補助金申請書【禁煙宣言】		申請書式	記入例	禁煙外来補助
禁煙外来補助金申請書【卒煙(終了)時】		申請書式	記入例	禁煙外来補助
医療相談補助金申請書（セカンドオピニオン）		申請書式	記入例	医療相談 （セカンドオピニオン）
保養所利用補助金申請書		申請書式	記入例	保養所利用補助金